Das Fleckfieber, unter anderem unter den Bezeichnungen Flecktyphus, Typhus exanthematicus, Nervenfieber und Läusefieber bekannt, ist weltweit verbreitet. Da für die Verbreitung dieser Infektionskrankheit das enge Zusammenleben von größeren Menschenmengen notwendig ist, kommt die Krankheit nicht auf Antarktis vor. Die Verbreitung wird durch schlechte hygienische Bedingungen gefördert. Daher war diese Krankheit in der Vergangenheit in erster Linie in Ost- und Südeuropa weit verbreitet, insbesondere zu den Krieg- und Hungerszeiten. Gerade unter solchen Bedingungen traten Fleckepidemien immer wieder auf und verzeichneten eine große Anzahl an Todesopfern. Mit der Zeit wurde das Fleckfieber durch eine konsequente Bekämpfung der Kleiderlaus, als einem der wichtigsten Vektoren, nahezu aus Europa verbannt. Heutzutage tritt es nur vereinzelt auf. Der Erreger kommt daneben in kühleren Höhenlagen der Tropen vor, weshalb dies mittlerweile als eine der Tropenkrankheiten angesehen wird.
In jüngster Zeit haben jedoch die mit den Bürgerkriegen verbundenen Flüchtlingsbewegugen zu lokalen Epidemien geführt. In Deutschland wurden bisweilen nur einige Fälle verzeichnet. Dem Robert Koch Institut nach gelten demnach als gefährdet Beschäftigte und Untergebrachte innerhalb der Gemeinschaftseinrichtungen, bzw. der Krankenhäuser und der Flüchtlingsunterkünften.
Der Erreger und der Infektionsweg des Fleckfiebers
Das Fleckfieber wird durch Rickettsia prowazekii, aus der Gattung Rickettsia ausgelöst. Es handelt sich dabei um obligat intrazellulär lebende Bakterien. Diese vollziehen in der Natur einen komplexen Wirtswechsel zwischen den Säuge- und den Gliedertieren. Der Mensch gilt dabei im Grunde als ein Fehlwirt. Als Fehlwirten kommen daneben weitere wildlebende Säugetiere vor.
Der Erreger wird auf den Menschen durch verschiedene Arthropoden übertragen, bzw. über infizierte Flöhe, Zecken, Kleiderläuse oder Milben. Diese nehmen die Erreger durch den Saugakt auf und geben sie mit den Fäzes ab. Das Kratzen der Haut überträgt diese weiter in den Organismus. Die Erreger vermehren sich in den Zellen kleiner Blutgefäße und zerstören diese dabei, sodass sie in den Blutstrom gelangen. Auf diese Weise werden sie in den ganzen Körper verteilt und befallen immer wieder neue Blutgefäße. Daneben ist eine Ansteckung durch Inhalation der kontaminierten Ausscheidungen möglich. Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich, sodass nicht die infizierten Menschen selbst für andere eine Infektionsgefahr darstellen, sondern die Erreger, die sich auf diesen befinden. So zum Beispiel die Kleiderläuse auf deren Kleidung oder in derer Umgebung.
Inkubationszeit, Symptomatik und Verlauf
Die Inkubationszeit dauert in der Regel eine bis zwei Wochen lang. Anschließend beginnt der akute Krankheitsverlauf, welcher durch Kopf- und Gliederschmerzen, durch Schüttelfrost und hohes Fieber gekennzeichnet ist. Das Fieber hält 10 bis 14 Tage lang an. Zwischen dem 4. Und dem 6. Krankheitstag kommt es zu einem Ausschlag, der sich rasch ausbreitet. Von diesem bleiben nur das Gesicht, sowie die Hand- und Fußflächen ausgespart. Anfangs handelt es sich bei dem Ausschlag um kleine, nicht konfluidierende, wegdrückbare Makulae und im weiteren Verlauf gehen diese in ein dunkelrotes, konfluierendes papulöses Exanthem über, teilweise mit petechialen Einblutungen.
Komplikationen können in Form von sekundären bakteriellen Pneumonie auftreten oder in Form einer Myokarditis. Wird die Infektion nicht behandelt, kommt es zwischen 10 und 40 % zu Todesfällen. Beginnt jedoch eine frühzeitige Therapie, ist die Prognose gut.
Sehr selten kommt es jedoch auch vor, dass die Krankheit nach Jahren erneut ausbricht. In solchen Fällen kommt es im Verlauf der Jahre zu einem Rezidiv durch persistierende Erreger in den Lymphknoten. Der Krankheitsverlauf ist in solchen Fällen ähnlich wie bei einer Primärinfektion, nur etwas milder. Diese erneute Infektion wird als Brill-Zinser-Krankheit oder als Brillsche Krankheit bezeichnet.
Arten des durch Zecken ausgelösten Fleckfiebers
So wie es verschiedene Arten von Ricksettien gibt, werden verschiedene Arten des Fleckfiebers unterschieden, welche von Zecken ausgelöst werden. Zu diesen zählen folgende Arten:
- Afrikanisches Zeckenbissfieber, auch afrikanischer Zeckentyphus genannt
- Mittelmeer-Felckfieber, oder das Boutonneuse-Fieber
- Nordasiatische durch Zecken übertragene Rickettsiose
- Fleckfieber durch Queensland-Zecken
- Rickettsienpocken
- Durch Ricksettsia parkeri verursachte Rickettsiose
Die Infektionen treten in erster Linie im Frühling und im Sommer auf. In den wärmeren Klimazonen ist es jedoch möglich, dass die Infektion das ganze Jahr über auftritt.
Das Krankheitsbild ist bei allen Arten ähnlich. Etwa fünf bis sieben Tage nach dem Zeckenbiss äußern sich Ermüdung, Fieber und Muskel- und Kopfschmerzen. Neben dem allgemeinen Krankheitsgefühl der Betroffenen laufen die Augen meist rot an. An der Bissstelle bildet sich eine knopfartige Wunde, bedeckt von Schorf. Nahe gelegene Lymphknoten sind meist geschwollen. Der charakteristische Hautausschlag beginnt ebenfalls etwa 4 Tage nach Krankheitsbeginn.
Diagnostik des Fleckfiebers
Wird beim Betroffenen das Fleckfieber vermutet, stellt der Arzt unter anderen folgende Fragen:
- Waren Sie in letzter Zeit in Südamerika oder in Afrika?
- Haben Sie auf Ihrer Kleidung Läuse bemerkt?
- Seit wann haben Sie Fieber?
- Wo hat der Ausschlag begonnen und wie hat sich dieser weiter entwickelt?
Ein direkter Erregernachweis erfolgt immunofluoreszenzmikroskopisch aus Gewebeproben, entweder aus der Haut, der Milz oder der Lunge. Ein Nachweis ist auch mittels PCR als Nukleinsäurenachweis aus Blut möglich. Daneben ist die Anamnese von besonderer Bedeutung. Es ist auch ein serologischer Nachweis möglich, und zwar mithilfe von spezifischen Antikörpern, so zum Beispiel mit IgM und IgG. In Deutschland werden zu diesem Zweck Laboratorien mit spezieller Erfahrung genutzt.
Im Zuge der Diagnostik muss der Arzt andere Krankheiten ausschließen, welche ähnliche Symptome wie das Fleckfieber aufweisen. Zu diesen zählen folgende Krankheiten:
- Infektionen mit Meningokokken
- Typhus abdominalis
- Hämorrhagische Fieberkrankheiten
- Rückfallfieber
Therapie
Als Therapie werden Antibiotika verschrieben. In der Regel kommt Doxycyclin zur Anwendung, und zwar in einer Dosierung von 2 x 100 mg täglich per os für 7 bis 10 Tage. Für Kinder erfolgt die Dosierung ab dem achten Lebensjahr mit einer Dosis von 2 mg/kg Kilogramm. Bei Kontraindikationen gegen Doxycyclin wird auf Ciprofloxacin gegriffen. Kinder unter 8 Jahren und Schwangere erhalten in der Regel Makrolide, jedoch nur bei leichteren Verlaufsformen. Zu diesen zählen Azithromycin und Clarithromycin. Schwere Verlaufsformen dagegen erfordern eine Kortisontherapie, insbesondere bei zentralnervösen Symptomen. Daneben wird der Stabilisierung des Flüssigkeits– und des Elektrolythaushaltes besondere Beachtung geschenkt.
Prophylaxe
Die wichtigste Bedeutung kommt bei der Primörprophylakse der hygienischen Bedingungen zu, sowie der konsequenten Entlausung bei Läusebefall. Daneben wurde bereits im Zweiten Weltkrieg ein Impfstoff entwickelt. Da die Anzahl der Erkrankungsfälle mit der Zeit jedoch abgenommen hat, wird dieses heutzutage lediglich besonders gefährdeten Personen, wie beispielsweise dem medizinischen Personal in Endemiegebieten verabreicht.
Bei Auslandsaufenthalten wird empfohlen, auf eine konsequente Expositionsprophylaxe vor Ektoparasiten zu achten. Es besteht zudem die Möglichkeit der Prophylaxe mit Doxycyclin, doch zu dieser sollte ausschließlich in Ausnahmefällen, bzw. bei hohem Ansteckungsrisiko im Rahmen epidemischer Ausbreitung gegriffen werden. (vgl. N. Schöffel et.al., online)
Die Vorbeugung von Zeckenbissen erfolgt durch folgende Maßnahmen:
- Auf dem Pfad bleiben
- Hosen in die Socken oder in die Schuhe stecken
- Das Tragen von langärmligen Hemden
- Das Auftragen von Diethyltoluamid (DEET) auf die Haut
DEET sollte bei Kindern nur mit Vorsicht angewendet werden. Zecken werden auf der Kleidung wirksam mit Permethrin abgetötet. In endemischen Gebieten wird zudem das häufige Untersuchen auf Zecken empfohlen. Dies gilt insbesondere bei Kindern und bei haarigen Körperstellen.
Wird eine Zecke entdeckt, muss diese vorsichtig entfernt werden. Die Zecke darf keinesfalls zerdrückt werden. Daneben darf sie am Körper nicht erfasst oder gequetscht werden. Zur Entfernung wird die Zecke langsam mit einer Pinzette am Kopf gezogen. Anschließend wird die Ansatzstelle mit Alkohol abgewischt.
Meldevorschriften
Bei einem direkten oder indirekten Erregernachweis in Verbindung mit einer akuten Infektion besteht eine Meldepflicht.
Quellen:
– N. Schöffel et.al.: Das Fleckfieber. Die humane Infektion mit Ricksettia prowazekii. In: https://www.researchgate.net/publication/322685286_Das_Fleckfieber_Die_humane_Infektion_mit_Rickettsia_prowazekii (letzter Zugriff: 26.05.2019)
– Müller, Mareike: Fleckfieber, In: https://www.netdoktor.de/krankheiten/fleckfieber/ (letzter Zugriff: 26.05.2019)
– Petri, William A. Jr.: Andere Arten von Fleckfieber, In: https://www.msdmanuals.com/de-de/heim/infektionen/rickettsien-und-rickettsien-%C3%A4hnliche-infektionen/andere-arten-von-fleckfieber (letzter Zugriff: 26.05.2019)
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